Porque a endometriose raramente está só?

Sub-título: A história da endometriose é conhecida. “Doença hormono-dependente”, “afecta mulheres em idade fértil” e “pode ser tanto silenciosa como altamente sintomática, dependendo da progressão da doença” são algumas das frases que são usadas para caracterizar esta doença ingrata. A periodicidade dos sintomas, associada à incerteza quanto ao futuro tornam a vida numa tortura permanente, repleta de consultas, tratamentos, cirurgias e medos. Como se não bastasse, raramente a endometriose está só: tantas e tantas vezes, é mais uma doença das que atingem estas mulheres. Variações do humor, fadiga física e mental, sintomas intestinais e alérgicos são comuns em quem batalha contra a endometriose. É justo então perguntar: Porquê? Porque a endometriose raramente está só?

O processo de desenvolvimento da endometriose já foi contado vezes sem conta. A existência de sintomas deve-se à presença de endométrio em locais onde não é suposto existir: em outras partes do sistema reprodutor, na cavidade abdominal ou disperso pelo organismo. Os ciclos hormonais normais, responsáveis pelos períodos menstruais, também impactam esses focos de células, causando os sintomas característicos da doença. Quando tentamos perceber como se desenvolve este quadro, concluímos que dois processos têm de ocorrer para que a patologia se manifeste: por um lado, tem de existir uma dispersão das células do endométrio; por outro lado, o sistema imunológico terá de ser ineficaz e incapaz de as detectar e eliminar. A conjugação destes dois factores é a base do processo fisiopatológico da endometriose.

A causa mais aceite para a proliferação de células do endométrio é a menstruação retrógrada, isto é, a ascensão do fluxo menstrual pelas trompas de Falópio até “escorrer” para a cavidade peritoneal, levando ao desenvolvimento dos focos característicos desta patologia. Esta variação do normal – um fluxo no sentido contrário ao habitual – leva à colonização de células provenientes de um órgão noutro, que não está preparado para tal. É então de esperar que a larga maioria das mulheres que apresentam esse fluxo sofram de endometriose, espelhando uma situação de causa-efeito. Contudo, os dados disponíveis não o apoiam: enquanto que aproximadamente 3/4 das mulheres apresentam a menstruação retrógrada, a doença está diagnosticada numa percentagem bastante inferior: 6 a 10%. Isso significa que, para o processo patológico vingar e a patologia se desenvolver, outros factores terão de estar presentes. A peça que falta neste puzzle – um desses factores – parece estar no funcionamento do sistema imunitário.

A grande maioria dos artigos científicos publicados sobre endometriose iniciam-se com variações da mesma frase: “é uma doença inflamatória crónica, dependente de estrogéneos, que afecta cerca de 10% das mulheres em idade fértil, responsável por 50% dos casos de infertilidade”. A primeira parte da descrição – doença inflamatória crónica – significa que a endometriose terá por base uma acção inadequada do sistema imunitário, que perpetua um estado inflamatório. A inflamação é a arma de defesa do nosso organismo, usada na luta contra agressores, tanto externos como internos. Se “operações de defesa” adequadas e dirigidas contra agressores e ameaças identificadas – como infecções ou períodos de stress – não só são fundamentais para a sobrevivência, como causam dano lateral sistémico muito limitado, já um estado de “guerra global”, crónico, conduz a um processo inespecífico, prolongado, desgastante, resultando num gasto permanente de recursos e incontáveis efeitos laterais por todo o organismo. Dizer que a endometriose é uma doença inflamatória crónica é, pois, dizer que, de entre os vários factores que contribuem para a doença, um dos preponderantes é o funcionamento imunitário anómalo. Esta tese é suportada pela demonstração de diferenças consideráveis do perfil de marcadores inflamatórios entre quem sofre desta doença e a população saudável. Segundo uma revisão canadiana publicada em 2016, foi encontrado um perfil de mediadores inflamatórios muito diferente entre mulheres saudáveis e mulheres com endometriose, em especial níveis muito aumentados dos mediadores pró-inflamatórios TNF-α, IL-1 β, IL6 e IL-17.

“Esse padrão é exclusivo da endometriose?”, perguntará. A resposta é clara: não. Alterações semelhantes dos mediadores inflamatórios têm sido identificadas em outros distúrbios crónicos: ansiedade, depressão, fadiga mental, burn-out, síndrome intestino irritável, doenças autoimunes (desde a esclerose múltipla à artrite reumatóide, lúpus ou síndrome da fadiga crónica), doenças metabólicas e mesmo cardiovasculares. O mesmo processo fisiopatológico – inflamação sistémica crónica – tem sido associado a diversas patologias, sendo que uma delas é a endometriose. Assim, em vez de ser considerada uma patologia ginecológica isolada, podemos vê-la como a consequência ginecológica desse processo degenerativo sistémico. Pode ser esta a explicação da razão de existirem tantas “endometrioses diferentes”, uma por cada mulher que dela sofre: apesar de partilharem o mesmo quadro de sintomas, a evolução terapêutica é muito diferente de caso para caso.

Esta interpretação clínica tem implicações significativas no que toca ao tratamento da doença. Não existem duas endometrioses iguais porque não existem duas mulheres iguais. Podendo os sintomas ginecológicos serem em tudo semelhantes – localização, intensidade, duração, o seu desenvolvimento e instalação é muito variável, raramente ocorrendo de forma súbita ou rápida. Usualmente é o culminar de uma história longa de pequenos problemas de saúde, cujo efeito cumulativo é superior à capacidade de homeostasia do organismo, conduzindo a fragilidades e criando condições para que patologias crónicas se desenvolvam. Tratar patologias crónicas de forma eficaz e eficiente só é possível se se conseguir identificar as peças que compõem cada caso, compreender qual o puzzle por elas formado e o que impede as peças de encaixarem de forma perfeita: quais os factores que criaram as condições para o desenvolvimento da doença, quais os momentos fulcrais nesse desenvolvimento e quais os factores que potenciaram a sua progressão até ao momento actual. Em vez de se tratar a endometriose, deve-se tratar a pessoa que a tem, porque provavelmente a endometriose é apenas uma das peças do seu puzzle. Um foco miópico na endometriose leva a uma perda de perspectiva de factores importantes no desenvolvimento da doença, não necessariamente ginecológicos, perdendo-se informação fundamental para a compreensão do quadro clínico.

São três as principais alterações que, clinicamente, verificamos estarem mais associadas à endometriose:

Alterações intestinais como base do problema inflamatório
O papel do intestino nos distúrbios inflamatórios crónicos sistémicos tem sido cada vez mais documentado: o sistema gastrointestinal tem um papel preponderante e fundamental na nossa saúde, particularmente no funcionamento imunitário. O tracto gastrointestinal é o maior e principal ponto de contacto do nosso organismo com o mundo que nos rodeia, superior à pele ou ao sistema respiratório: com uma área estimada correspondente à de um corte de ténis, é o campo de batalha central na nossa defesa contra agressores, a maior porta de entrada de nutrientes para o nosso funcionamento e o abrigo da maior população de células do nosso corpo: a flora intestinal. Qualquer disfunção na função deste orgão conduz, gradualmente, a desequilíbrios crescentes e cumulativos, que conduzirão a uma perda gradual de saúde. O mundo que nos rodeia cria desafios diários e permanentes à recuperação, ao reequilíbrio e à reotimização do seu funcionamento. Se sentir que o seu intestino tem uma “vida própria”, com padrão errático de fezes (oscilando muito a sua consistência), uma produção abundante de gás ou sensação frequente de dilatação abdominal, pode ter uma alteração funcional marcada de uma das partes que constitui a barreira intestinal: a microbiota, a mucosa intestinal e o GALT (Gut-Associated Linfoid Tissue, o componente imunitário do intestino). A melhoria da saúde gastrointestinal é um passo fundamental para o tratamento de distúrbios inflamatórios crónicos.

Distúrbios do metabolismo hormonal como propagador da doença
Apesar da sua base inflamatória sistémica, a endometriose é uma patologia dependente dos estrogéneos. Variações no metabolismo hormonal impactam o desenvolvimento e controlo da doença: se a sua taxa de produção estiver aumentada ou se a sua degradação estiver diminuída, a quantidade de hormonas em circulação será maior, aumentando naturalmente o seu efeito biológico.
Para além das semelhanças estruturais partilhadas pelas várias hormonas esteróides, os estrogéneos e a testosterona têm uma relação bioquímica muito próxima. Esta é base usada por uma enzima chamada aromatase para a produção o estradiol, um dos elementos do exército de estrogéneos (outros são a estrona, produzida pela mesma enzima através da androestenediona, e o estriol). Ajustando a acção desta enzima, o organismo consegue equilibrar tanto a concentração dos estrogéneos, como o seu efeito. Os factores que influenciam mais dramaticamente a acção da aromatase, aumentando a transformação da testosterona em estradiol são a inflamação sistémica, a existência de níveis elevados de insulina e o volume de tecido adiposo, particularmente o localizado a nível abdominal.
Se a taxa de produção estrogénica é determinada pela actividade da aromatase, a quantidade de estrogéneos em circulação é controlada por um processo maioritariamente, mas não exclusivo, hepático, composto por 2 fases, sequenciais e intimamente relacionadas, a fase 1 e 2 da desintoxicação hepática. Quando em ótima harmonia, conseguem manter a concentração de hormonas dentro do valor necessário, eliminando a quantidade excedente pela bílis. Um comprometimento de qualquer uma das fases implica um acúmulo a montante de estrogéneos, no caso da fase 1, ou de metabolitos da primeira fase, se a anomalia for na segunda parte do processo. Entre as razões que determinam o sucesso das fases estão variações genéticas que criam enzimas menos eficazes, ou défice de nutrientes necessários à sua acção, como magnésio, colina, vitaminas do grupo B, metionina, entre outros.

Stress: a última gota
Em inúmeros casos, a última gota a fazer transbordar o “nosso copo” e desencadear problemas crónicos de saúde é o stress, tanto físico como, particularmente, emocional. Dizer que o stress tem um papel importante no desenvolvimento de condições patológicas crónicas de cariz inflamatório é provavelmente um eufemismo, tendo em conta o papel tão preponderante que momentos de grande stress têm na progressão dessas doenças. Não se trata de algo imaginado: o efeito do stress é físico, “palpável”, através de diversos mecanismos:
a. Alteração do metabolismo do cortisol. Se a libertação de cortisol por resposta a picos de stress, limitados no tempo, tem um efeito anti-inflamatório, já a sua libertação crónica é pró-inflamatória.
b. Modificação das respostas imunitárias. Provavelmente já sentiu que, após um período de maior stress, acaba por ter algum tipo de inflamação aguda ou infecção, talvez uma crise de eczema ou de sinusite. Essas inflamações e infecções demonstram o efeito perturbador que o stress exerce nas células imunitárias. Aliás, a alteração da sua função é tal que o stress emocional foi documentado como trigger de doenças autoimunes.
c. Aumento da percepção da dor. O stress está associado a um aumento da percepção da dor. Foi já demonstrado que a exposição a níveis de stress crónico, especialmente o emocional, causou não só um aumento da percepção como uma diminuição do limiar de tolerância à dor.

A questão fundamental é que não se consegue resolver um problema se não se souber qual a sua verdadeira causa. Imagine este exemplo: se sentir dor no pé enquanto caminha, pode tomar um analgésico para aliviar os sintomas; no entanto, só depois de verificar que tem uma pedra no sapato é que consegue eliminar a causa da dor: tirar a pedra. Se a pedra reaparecer, para além de a ter de tirar novamente, terá também de descobrir porque razão reapareceu: o sapato pode estar mal apertado, pode existir um buraco na sola ou o caminho pode ter demasiadas pedras. O mesmo raciocínio deve ser aplicado a doenças crónicas multifactoriais, como a endometriose. Pergunte-se: os sintomas começaram ou agravaram-se na sequência um período de maior stress profissional ou pessoal? Ou após uma cirurgia? São sintomas cumulativos? Os seus intestinos não funcionam bem? Costumava ter muitas infecções – amigdalite, otites, bronquiolites, cistites – em criança? Nas respostas a estas questões pode estar a chave para descobrir qual a pedra no sapato da endometriose.

Miguel Damas, MD
Director Clínico – Cristina Sales, Medicina Funcional Integrativa
www.cristinasales.pt