O caminho para o diagnóstico de endometriose não é fácil, podendo demorar 8 a 10 anos em média, o que é incompreensível tendo em conta os recursos que existem atualmente. São vários os estudos que relatam atrasos significativos no diagnóstico da endometriose apontando várias causas para tal, incluindo o uso intermitente de contracetivos, a utilização de exames não-discriminativos, erros de diagnóstico, atitudes baseadas em mitos acerca da menstruação e normalização da dor pelas mulheres e respetivas mães, pelos próprios médicos de família, bem como por ginecologistas e outros clínicos (1).

Vários estudos sugerem que antes de ser definido um diagnóstico correto, as mulheres consultam vários médicos que relativizam os sintomas, considerando-os normais e fazendo com que as pacientes se sintam ignoradas ou descredibilizadas (2). Algo que também acontece com frequência é a referenciação incorreta das mulheres para outras especialidades devido a erros de diagnóstico, como por exemplo suspeitas habitualmente relacionadas com a síndrome do intestino irritável ou a doença inflamatória pélvica (3).

Definição do diagnóstico
Primeiramente, o diagnóstico da endometriose deve basear-se na história de vida da mulher, nos sintomas e sinais que apresenta. É crucial ter atenção aos sintomas expressados pela doente no âmbito da consulta, mas também aos sintomas que muitas vezes não são tidos como relevantes e que estão associados à patologia.

Posteriormente, o diagnóstico é corroborado por técnicas de exame físico e de imagem, e, finalmente, comprovado pela histologia das lesões (1). Muito embora, na maioria dos casos, o exame clínico permita uma delimitação aproximada da doença, a extensão da mesma poderá, ainda assim, não ser corretamente diagnosticada, sendo necessária a realização de exames complementares de diagnóstico. Embora a laparoscopia continue a ser o meio mais fiável para o diagnóstico da endometriose profunda, os métodos de imagem não-invasivos são importantes para uma definição adequada do estádio da doença, podendo determinar a localização, o tamanho e a gravidade das lesões e, assim, contribuir para um melhor planeamento do tratamento cirúrgico subsequente (4).

“Só vemos aquilo que reconhecemos” – Dunselman, et al, 2014

Tanto o exame físico como os resultados obtidos através da realização de uma laparoscopia dependem da competência do clínico/cirurgião para reconhecer a doença. Se o cirurgião não estiver familiarizado com as diferentes formas da doença, a endometriose pode não ser diagnosticada e, consequentemente, não será tratada. Assim, e tendo em conta a experiência do cirurgião, é possível, durante a laparoscopia, levar a cabo o tratamento cirúrgico (1).

Exames de diagnóstico

Exame Pélvico
Durante o exame, o médico ginecologista irá procurar, através de palpação, algum volume fora do normal – como algum endometrioma ou tumor retovaginal – nos órgãos reprodutivos ou áreas adjacentes ou ainda algum tecido cicatricial na zona pélvica. Durante este exame, quando a paciente sente dor ou desconforto tal poderá ser indicativo da presença da doença (5). Durante o exame pélvico, pode ser identificado um nódulo doloroso no septo retovaginal, um nódulo visível na parede vaginal ou, ainda, um útero fixo em retroversão, tudo indicadores da potencial existência de endometriose (6) (7).

Ecografia Transvaginal
Os exames ecográficos transvaginais devem ser realizados por quem está acostumado a identificar a presença de endometriose. Um exame ecográfico, por si só, não permite o diagnóstico seguro de endometriose. No entanto, este exame pode no mínimo mostrar quistos endometriais ou deformidades na apresentação dos órgãos reprodutores. A presença de dor pela pressão da sonda ecográfica no fundo de saco de Douglas e septo retovaginal permite também a deteção de eventuais lesões de endometriose (7).

Ressonância Magnética
Este exame possibilita a visualização pormenorizada e mais clara da localização e dimensão das lesões de endometriose. É crucial para identificar o estádio de evolução da doença e para o planeamento cirúrgico, quando necessário. No entanto, a acuidade da Ressonância Magnética depende do protocolo escolhido, do tipo de endometriose e da experiência de quem analisa as imagens (6) .

Laparoscopia histológica
A única forma de poder realizar um diagnóstico seguro de existência de endometriose é através de uma biópsia de tecido endometrial recolhido através da realização de uma laparoscopia. O diagnóstico e caracterização da doença são totalmente dependentes da experiência do cirurgião, sendo que a laparoscopia não deve apenas ser encarada como um método de diagnóstico. Com uma adequada preparação e planeamento cirúrgico, o clínico poderá identificar e tratar a endometriose realizando apenas uma cirurgia. Para o efeito, a cirurgia tem de ser realizada por médicos especializados no tratamento da doença e, não raras vezes, por uma equipa especializada e multidisciplinar (6). Nos casos de endometriose em adolescentes ou adultas jovens, onde a mesma é inicial, apresentando lesões subtis, a realização de uma laparoscopia diagnóstica apenas com esse mesmo intuito poderá não fazer sentido (1).

Salienta-se ainda a investigação relativa à identificação de biomarcadores que pudessem permitir, de uma forma não invasiva, diagnosticar precocemente a endometriose. De todos os biomarcadores identificados, o CA125 tem sido alvo de interesse ao mostrar algum potencial no diagnóstico de situações de endometriose, no entanto, não deixa de ser um biomarcador que também pode estar aumentado noutras situações clínicas, pelo que não deve ser utilizado isoladamente como ferramenta de diagnóstico (6).

Referências:
(1) Dunselman, G.A., Vermeulen, N., Becker, C., Calhaz-Jorge, C., D’Hooghe, T., De Bie, B., Heikinheimo, O., Horne, A.W., Kiesel, L., Nap, A., Prentice, A., Saridogan, E., Soriano, D., Nelen, W. (2014).  ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human Reproduction, 29(3), 400-412. doi: 10.1093/humrep/det457
(2) Culley, L., Law, C., Hudson, N., Denny, E., Mitchell, H., Baumgarten, M., & Raine-Fenning, N. (2013). The social and psychological impact of endometriosis on women’s lives: a critical narrative review. Human Reproduction Update, 19(6), 625-639. doi: 10.1093/humupd/dmt027.
(3) Ballard, K., Lowton, K., & Wright, J. (2006). What’s the delay? A qualitative study of women’s experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertility and Sterility, 86(5), 1296–1301. doi: 10.1016/j.fertnstert.2006.04.054
(4) Setúbal, A., Maia, S., Lowenthal, C., & Sidiropoulou, Z. (2011). FDG-PET value in deep endometriosis. Gynecological Surgery, 8(3), 305-309. doi: 10.1007/s10397-010-0652-6.
(5) Bazot, M., Lufont, C., Rouzier, R., Roseau, G., Thomassin-Naggara, I., & Danai, E. (2009). Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertility and Sterility, 92(6), 1825-1833. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.09.005
(6) Sociedade Portuguesa de Ginecologia (2015). Consenso sobre endometriose. Penela: Sociedade Portuguesa de Ginecologia. Disponível em http://www.spginecologia.pt/uploads/CONSENSO_LivroEndometriose_2015.pdf
(7) Hickey, M., Ballard, K., & Farquhar, C. (2014). Endometriosis. BMJ 2104, 348, 2-9. doi: 10.1136/bmj.g1752