Mulherendo - Associação Portuguesa de Apoio a Mulheres com Endometriose

Sendo benigna, a endometriose é uma doença inflamatória crónica dependente de estrogénio e que se caracteriza pela presença de estroma e glândulas endometriais fora da cavidade uterina. É por todas estas características que, não raras vezes, o plano de tratamento é longo, optando-se pela abordagem terapêutica/clínica de modo a evitar múltiplos tratamentos cirúrgicos (1). Sendo uma doença que não tem cura, é importante salientar o facto de não existir uma forma de tratamento única, já que cada doente apresenta um quadro clínico específico.

As opções de tratamento são diversas e consistem em terapias analgésicas, terapias hormonais, cirurgia minimamente invasiva, conservadora ou até radical, procriação medicamente assistida ou uma combinação destes (1). Para além destas terapias convencionais, é de referir a importância de outras especialidades, nomeadamente a nutrição, a psicologia, a fisioterapia do pavimento pélvico e as terapias complementares.

Salienta-se, no entanto, que a recorrência de sintomas após a cirurgia e após a cessação das terapias médicas ocorre frequentemente, com 44% de recorrência dos sintomas no prazo de um ano após a cirurgia (2).

Os tratamentos existentes são, por isso, destinados a aliviar a gravidade dos sintomas e, dessa forma, melhorar a qualidade de vida das mulheres com endometriose. No entanto, os tratamentos destinados a reduzir os sintomas provocam efeitos secundários e oferecem apenas um alívio a curto prazo (3). Assim, o tipo de tratamento a adotar deve ser escolhido pesando os dois lados da balança: o parecer médico e os objetivos da doente. Poderá ser escolhida apenas uma forma de tratamento ou a combinação de várias formas (1), consoante cada caso e tendo em conta a avaliação feita previamente. 

Tratamento com abordagem hormonal
Embora o recurso a soluções hormonais seja muitas vezes eficaz no controlo da dor, devem ser considerados os efeitos secundários de alguns tipos de medicação e a recorrência de sintomas nas pausas. Os tratamentos hormonais têm como objetivo induzir uma pré-menopausa – agonistas da GnRH – ou simular uma gravidez – estroprogestativos e progestativos (6).

Tratamento cirúrgico
É necessário avaliar cada paciente de forma cuidada e criteriosa, ponderando o tipo de cirurgia necessária para cada caso, bem como as possíveis complicações que podem ocorrer durante a mesma (6). Um facto que não pode ser descurado é a experiência do cirurgião quando falamos de cirurgia de endometriose.

A laparotomia deve ser reservada apenas para casos muito raros de endometriose avançada (12).

A laparoscopia é o método mais eficaz e deve ser a via de eleição para o tratamento cirúrgico da endometriose uma vez que permite uma melhor visualização da doença e da anatomia, resultando numa cirurgia mais minuciosa, com menor risco de aderências pélvicas, menor dor no pós-operatório e um menor tempo de recuperação (12)(6). Em caso de opção cirúrgica, os principais objetivos passam pela excisão completa da doença e pela restauração da anatomia normal da paciente, almejando um controlo dos quadros de dor (12)(6). O plano cirúrgico ideal deverá ser radical relativamente à doença mas conservador ao nível da fertilidade e do natural funcionamento dos restantes órgãos. É muitas vezes um equilíbrio difícil, mas possível na maioria dos casos (12).

Segundo a revisão sistemática realizada pela SPG em 2015, as pacientes intervencionadas antes dos 30 anos têm uma maior probabilidade de necessitar de nova intervenção cirúrgica. Quanto mais jovem é a paciente, maior a probabilidade de recidivas (12).

A histerectomia em mulheres que não desejem manter a fertilidade é a terapêutica radical de eleição para o tratamento da doença (12), sendo a histerectomia total com anexectomia bilateral [retirada dos dois ovários] e excisão de todas as lesões de endometriose considerada a terapêutica mais eficaz para o tratamento da dor associada à doença (6). Contudo, a dor pode persistir em 15% dos casos (9) e a recorrência da doença pode ser uma realidade (6).

Tratamento multidisciplinar
A dor associada à endometriose é complexa e envolve uma componente somática, visceral e neuropática. Neste sentido, a abordagem terapêutica deverá ser multidisciplinar e personalizada, combinando terapêuticas farmacológicas, não farmacológicas e psicoterapia (6).

Em resposta às limitações do tratamento médico, algumas mulheres tentam gerir a respetiva doença e aliviar os sintomas através de mudanças de estilo de vida, como por exemplo, na dieta, na prática de exercício físico e através de terapias complementares (3). Apesar de as evidências sobre a sua utilidade na redução da dor associada à endometriose serem limitadas, as seguintes terapias complementares têm sido utilizadas: neuromoduladores, bloqueios nervosos, estimulação elétrica transcutânea do nervo, acupuntura, terapia comportamental, suplementos nutricionais (incluindo suplementos alimentares, vitaminas e minerais), drogas recreativas, reflexologia, homeopatia, psicoterapia, fitoterapia, desporto e exercício físico (1). Quanto às psicoterapias, há relatos de implementação de tratamentos de caráter psicológico e comportamental em alguns países. No entanto, até agora nenhum em Portugal.

Medicina Integrativa
A medicina integrativa combina os avanços científicos da medicina convencional com a sabedoria milenar das terapias não convencionais, obtendo um efeito sinérgico (13). Esta é uma abordagem holística, centrada na paciente, que visa a saúde e o bem-estar (14). Na medicina integrativa há uma coordenação de abordagens convencionais e não convencionais, englobando a osteopatia, medicina funcional, naturopatia, medicina tradicional chinesa, medicina ayurveda, homeopatia, medicina tibetana. As técnicas utilizadas nestes vários sistemas abordam quer o corpo, nomeadamente através da acupuntura, da quiroprática, da massagem, do relaxamento muscular progressivo, do ioga, da terapia sacrocraniana, da hidroterapia, da cinesiologia aplicada e do reiki, quer a mente, através da hipnoterapia, da meditação e da reprogramação neurolinguística (14).

Apesar de muitas pacientes já terem recorrido a uma ou mais das técnicas mencionadas, referindo uma melhoria considerável na sintomatologia da endometriose, a existência de estudos que nos permitam compreender o verdadeiro impacto na patologia é ainda escassa, embora muito necessária.

Nutrição – Mais informações sobre este tema no nosso Gabinete Nutricional
Nos últimos anos surgiram vários estudos centrados na possível correlação entre alimentação e endometriose, demonstrando que a dieta pode ser um fator de risco tendo em conta a sua influência nos níveis hormonais, imunológicos e atividade inflamatória. Contudo, estes estudos ainda demonstram algumas limitações e inconsistências. A verdade é que nas últimas décadas temos assistido a uma mudança de hábitos alimentares, com inclusão elevada de produtos processados e refinados e com um decréscimo do consumo de frutas e legumes (15). Não sendo a alimentação causa direta nem a cura para a endometriose, tem um papel fundamental no controlo da sintomatologia associada à patologia. Muitas pessoas têm a noção de que a inflamação causa dor, contudo a maioria não sabe que as escolhas alimentares que fazemos podem aumentar ou diminuir a inflamação e, consequentemente, os sintomas a ela associados (15).

Fisioterapia do pavimento pélvico
A fisioterapia do pavimento pélvico, realizada pelo fisioterapeuta especialista e integrada numa equipa multidisciplinar, assume cada vez mais um papel de relevância no tratamento das mulheres com endometriose (16). Nas mulheres com endometriose, todas as funções do pavimento pélvico podem estar afetadas, podendo ocorrer alterações da função urinária, da função anorretal e da função sexual, essencialmente em resposta à dor. E o impacto da dor nas estruturas musculares não pode ser ignorado. Quando ela surge, inicia-se com muita frequência um ciclo de “tensão-dor-tensão”. Os músculos gravam uma memória dessa dor que precisa ser removida. Nestas situações, a fisioterapia vai ser importante para quebrar este ciclo, que tem um grande impacto na qualidade de vida das mulheres, permitindo que ganhem controle sobre o próprio corpo, melhorando assim a capacidade de relaxamento consciente (16).

Psicologia
Alguns estudos demonstram que o desenvolvimento de uma abordagem psicológica no tratamento da endometriose pode representar uma importante ferramenta terapêutica, especialmente para mulheres submetidas a vários tratamentos cirúrgicos/farmacológicos e que experimentaram recorrência dos sintomas (17). De acordo com Rosa (2018), a imprevisibilidade dos sintomas e a falta de controlo sobre o seu corpo e o seu dia-a-dia, traduz-se de forma negativa no bem- estar emocional das pacientes. O sofrimento emocional é a característica chave de muitas mulheres com endometriose e também dos respetivos parceiros. A endometriose pode levar a sentimentos de angústia emocional, desespero, isolamento, inutilidade e depressão, assim como a ideias suicidas (3). Desta forma, e para que todo o tratamento tenha os resultados desejados, é crucial que a paciente seja acompanhada também por um psicólogo.

(1) Dunselman, G.A., Vermeulen, N., Becker, C., Calhaz-Jorge, C., D’Hooghe, T., De Bie, B., Heikinheimo, O., Horne, A.W., Kiesel, L., Nap, A., Prentice, A., Saridogan, E., Soriano, D., Nelen, W. (2014).  ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human Reproduction, 29(3), 400-412. doi: 10.1093/humrep/det457
(2) Simoens, S., Hummelshoj, L., Dunselman, G., Brandes, I., Dirksen, C., D’Hooghe, T., & EndoCost Consortium (2011). Endometriosis cost assessment (the EndoCost study): a cost-of-illness study protocol. Gynecologic and Obstetric Investigation, 71(3), 170-176. doi: 10.1159/000316055.
(3) Culley, L., Law, C., Hudson, N., Denny, E., Mitchell, H., Baumgarten, M., & Raine-Fenning, N. (2013). The social and psychological impact of endometriosis on women’s lives: a critical narrative review. Human Reproduction Update, 19(6), 625-639. doi: 10.1093/humupd/dmt027.
(6) Sociedade Portuguesa de Ginecologia (2015). Consenso sobre endometriose. Penela: Sociedade Portuguesa de Ginecologia. Disponível em http://www.spginecologia.pt/uploads/CONSENSO_LivroEndometriose_2015.pdf
(8) Vercellini, P., Frontino, G., De Giorgi, O., Pietropaolo, G., Pasin, R., & Crosignani, P.G. (2003). Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertility  and Sterility, 80(3), 560–563. doi: 10.1016/s0015-0282(03)00794-5
(9) Vercellini, P., Viganò, P., Somigliana, E., & Fedele, L. (2014). Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nature Reviews. Endocrinology, 10(5), 261–75. doi: 10.1038/nrendo.2013.255
(10) Kappou, D., Matalliotakis, M., & Matalliotakis, I. (2010). Medical treatments for endometriosis. Minerva Ginecologica, 62, 415-432.
(11) Soares, S.R., Martínez-Varea, A., Hidalgo-Mora J.J., Pellicer, A. (2012). Pharmacologic therapies in endometriosis: a systematic review. Fertility and Sterility, 98(3), 529–55. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.07.1120
(12) Setúbal, A., Maia, S., Lowenthal, C., & Sidiropoulou, Z. (2011). FDG-PET value in deep endometriosis. Gynecological Surgery, 8(3), 305-309. doi: 10.1007/s10397-010-0652-6.
(13) Dobos, G., & Tao, I. (2011). The model of Western integrative medicine: the role of Chinese medicine. Chinese Journal of Integrative Medicine, 17(1), 11-20. doi: 10.1007/s11655-011-0601-x.
(14) National Center for Complementary and Integrative Health [NCCIH] (2018). Complementary, Alternative, or Integrative Health: What’s In a Name? Consultado em Março de 2019, em https://nccih.nih.gov/health/integrative-health
(15) Luyendyk (2013). Nutrition for Endometriosis. Consultado em Março de 2019, em http://centerforendo.com/new-page?rq=erin
(16) Antunes, A. (2018). A importância da Fisioterapia na Endometriose. Disponível em  https://mulherendo.pt/a-importancia-da-fisioterapia-na-endometriose/
(17) Mendes, N. & Figueiredo, B. (2012). Psychological approach to endometriosis women’s pain experience and quality of life improvement. Psicologia, Saúde & Doenças, 13(1), 36-48
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