A queixa mais comum na endometriose é a dor.
Sendo que 80% das mulheres apresentam a dor como principal sintoma[1]. Pode ser expressa através de várias manifestações, dependendo, numa primeira análise, da localização e órgãos envolvidos na doença, e inclui dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crónica, disúria e disquézia[2] [3].
Importa salientar, contudo, que os sintomas desta patologia variam de mulher para mulher em intensidade e extensão. Nem sempre o nível de extensão da doença corresponde a uma maior intensidade de sintomas, sendo até algumas mulheres assintomáticas sem que, para tal, haja uma explicação lógica[4].
OS 4 D’S DA ENDOMETRIOSE
Dor menstrual
É entre as mulheres mais jovens que se inicia a presença de dismenorreia e/ou dor pélvica cíclica. É o sintoma mais frequente na endometriose, tendo uma prevalência de 62,2% a 79% (Sinaii et al., 2008; Bellelis et al., 2010). Inicialmente, esta cede a anti-inflamatórios ou aos contracetivos orais, mas progressivamente tal deixa de acontecer, dando lugar a uma intensificação dessa mesma dor[1].
A dismenorreia é, frequentemente, o primeiro sinal de alerta.
Dor ao evacuar
Muitas vezes subvalorizadas, as cólicas intestinais intensas podem ser um sinal de endometriose gastrointestinal. Na maioria das situações observadas, a endometriose intestinal só é diagnosticada mediante a realização de exames de imagem, como a tomografia computadorizada, a laparoscopia ou colonoscopia, que permitem visualizar o tecido endometrial no intestino ou áreas adjacentes. Para além da disquézia, sobretudo durante a menstruação, a sintomatologia da endometriose intestinal passa por perda de sangue nas fezes, náuseas e vómitos, alterações do trânsito intestinal com diarreias ou quadros de obstipação e distensão abdominal. Estes são alguns dos sintomas de endometriose menos reconhecidos e que poderão ser, em alguns casos, erradamente associados a outras patologias[2].
Dor na relação sexual
Esta poderá ser muito intensa em caso de endometriose retovaginal ou dos ligamentos útero sagrados[1]. Na endometriose, é de salientar este sintoma pela sua importância noutras áreas da vida, como é o caso da vida familiar e de casal.
Este sintoma é também associado a um menor número de relações sexuais ou mesmo evitamento, medo de dor no momento do coito ou sentimentos de culpa perante o parceiro. Estes factos mostram como a dispareunia não afeta apenas o bem estar psicológico como também a qualidade da vida sexual e a relação com o parceiro[5] [6].
Dor ao urinar
O envolvimento da bexiga e dos ureteres é a localização mais comum da endometriose do trato urinário, provocando muitas vezes dor aquando da micção. Infelizmente, esta endometriose pode ser assintomática, levando ao desencadear de uropatias obstrutivas silenciosas e consequente falha renal[7]. No caso de se confirmar este tipo de endometriose, os sintomas mais comuns ocorrem quando a bexiga é afetada e variam com o ciclo menstrual, piorando nos dias anteriores e durante a menstruação[8]. Para além da disúria, a paciente poderá apresentar outros sintomas, tais como irritação da bexiga, vontade de urinar frequente, dor quando a bexiga está cheia, perda de sangue na urina durante a menstruação, bem como dor lombar[9]. Os sintomas são similares aos de uma infeção urinária, mas sem bactérias presentes e, por isso mesmo, poderá existir erro de diagnóstico[1].
Cada doente é única e difere nas formas de apresentação e sintomatologia da doença, não existindo uma correlação entre a intensidade ou a tipologia dos sintomas e o grau de gravidade da doença. Assim, e por menor que seja a suspeita de existência da patologia, é crucial a referenciação da paciente para um especialista que melhor poderá diagnosticar a endometriose.
OUTROS TIPOS DE DOR
Este tipo de dor é a característica principal da endometriose umbilical e define-se pela presença de um nódulo doloroso com possibilidade de hemorragia durante a menstruação[10]. Por ser num local onde raramente se encontra endometriose, esta dor é também desvalorizada e esquecida.
A dismenorreia é, frequentemente, o primeiro sinal de alerta.
Nestes casos, a endometriose é verificada pela presença de um nódulo doloroso com intensidade focal em que a dor pode ser constante ou cíclica, agravando-se com a menstruação[7]. A endometriose na parede abdominal normalmente está ligada a cicatrizes presentes por realização de intervenções cirúrgicas prévias, como por exemplo a cesariana.
Esta endometriose caracteriza-se pela presença de um nódulo doloroso, normalmente na virilha direita e é passível de ser confundida com uma hérnia inguinal. Na endometriose inguinal os sintomas de dor podem aumentar progressivamente durante a menstruação[7].
Normalmente é o principal sintoma da endometriose torácica, correspondendo a 90% das queixas, e manifesta-se clinicamente por hemoptises cíclicas, pneumotórax, hemotórax coincidentes com a menstruação e nódulos pulmonares endometrióticos[11]. A endometriose torácica consiste na presença de tecido endometrial no pulmão ou na pleura. A história clínica minuciosa da doente, juntamente com a ligação dos sintomas ao início da menstruação são fundamentais, já que os exames complementares, quando considerados de forma isolada, não são suficientes no diagnóstico desta doença[7].
OUTROS SINTOMAS
As menorragias e hemorragias são um sintoma menos frequente, normalmente associadas à presença de adenomiose, que constitui uma das causas mais comuns de hemorragia uterina anómala abundante ou prolongada[11].
É outra das manifestações clínicas de endometriose podendo revelar-se na incapacidade em engravidar e também na incapacidade de levar uma gravidez a bom termo. A Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva afirma que a endometriose está presente em cerca de 50% das mulheres inférteis e que 30 a 50% das doentes com endometriose são inférteis[12]. Apesar de, nas formas mínimas e ligeiras, a endometriose poder não ter um papel direto na infertilidade, a dor nas relações sexuais pode ser um fator determinante para a dificuldade em engravidar[1].
Outras manifestações clínicas raras de endometriose incluem a endometriose nasal, no nervo ciático ou mesmo muscular[7].
[1] Setúbal, A., Maia, S., Lowenthal, C., & Sidiropoulou, Z. (2011). FDG-PET value in deep endometriosis. Gynecological Surgery, 8(3), 305-309. doi: 10.1007/s10397-010-0652-6.
[2] Dunselman, G.A., Vermeulen, N., Becker, C., Calhaz-Jorge, C., D’Hooghe, T., De Bie, B., Heikinheimo, O., Horne, A.W., Kiesel, L., Nap, A., Prentice, A., Saridogan, E., Soriano, D., Nelen, W. (2014). ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human Reproduction, 29(3), 400-412. doi: 10.1093/humrep/det457
[3] Nnoaham, K.E., Hummelshoj, L., Webster, P., D’Hooghe, T., Nardone, F.C., Nardone, C.C., Jenkinson, C., Kennedy, S.H, & Zondervan, K.T. (2011). Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertility and Sterility, 96(2), 366-373. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.05.090
[4] Simoens, S., Hummelshoj, L., Dunselman, G., Brandes, I., Dirksen, C., D’Hooghe, T., & EndoCost Consortium (2011). Endometriosis cost assessment (the EndoCost study): a cost-of-illness study protocol. Gynecologic and Obstetric Investigation, 71(3), 170-176. doi: 10.1159/000316055.
[5] Fritzer, N., Haas, D., Oppelt, P., Renner, St. Hornung, D., Wo, Wölfler, M., Ulrich, U., Fischerlehner, G., Sillem, M., Hudelist, G. (2013). More than just bad sex: sexual dysfunction and distress in patients with endometriosis. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 169, 392-396. doi: 10.1016/j.ejogrb.2013.04.001.
[6] Fritzer, N., Tammaa, A., Salzer, H. & Hudelist, G. (2014). Dyspareunia and quality of sex life after surgical excision of endometriosis: a systematic review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 173, 1–6. doi: 10.1016/j.ejogrb.2013.10.032.
[7] Sociedade Portuguesa de Ginecologia (2015). Consenso sobre endometriose. Penela: Sociedade Portuguesa de Ginecologia. Disponível em http://www.spginecologia.pt/uploads/CONSENSO_LivroEndometriose_2015.pdf
[8] Berlanda, N., Somigliana, E., Frattaruolo, M.P., Buggio, L., Dridi, D., & Vercellini, P. (2017). Surgery versus hormonal therapy for deep endometriosis: is it a choice of the physician? European Journal of Obstetrics, gynecology, and reproductive biology, 209, 67-71. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.07.513.
[9] Leone, R.M.U, Ferrero, S., Candiani, M., Somigliana, E., Viganò, P., & Vercellini, P. (2017). Bladder Endometriosis: A Systematic Review of Pathogenesis, Diagnosis, Treatment, Impact on Fertility, and Risk of Malignant Transformation. European Urology, 71(5), 790-807. doi: 10.1016/j.eururo.2016.12.015.
[10] Machairiotis, N., Stylianaki, A., Dryllis, G., Zarogoulidis, P., Kouroutou, P., Tsiamis, N., … Machairiotis, C. (2013). Extrapelvic endometriosis: a rare entity or an under diagnosed condition? Diagnostic Pathology, 8 (194), 1-12. doi: 10.1186/1746-1596-8-194.
[11] Joseph J., Sahn, S.A. (1996). Thoracic endometriosis syndrome: new observations from an analysis of 110 cases. The American Journal of Medicine, 100(2), 164-170. doi: 10.1016/s0002-9343(97)89454-5
[12] Endometriosis Foundation of America (2019). What Is Endometriosis? Causes, Symptoms and Treatments. Consultado em Março de 2019, em https://www.endofound.org/how-does-endometriosis-impact-fertility